王绵之教授为中医世家第19代传人，当代著名中医药专家，国医大师，从医60余载，学验俱丰，对内、妇、儿科等疾病的诊治均具有自己独到的辨证思路与论治方法，对妇科痛经病的治疗亦不例外［1］。王老认为，不论是月经病、带下病、妊娠病、产后病，还是其它各种妇科杂病，不论是寒、热、虚、实，新病还是久病，补血调血是关键。因为致病因素与血虚、血滞、血瘀、血热、血寒有关，总离不开一个“血”字。因为月经、妊娠、分娩、哺乳都以血为用，故而每致血分之异常而发病［2］。正如陈自明在《妇人大全良方》言［3］:“大率治病，先论其所主。男子调其气，女子调其血。气血者，人之神也。然妇人以血为基本，苟能谨于调护，则血气宣行，其神自清，月水如期，血凝成孕。”现代的王璞［4］等人在收集整理王绵之教授～年中的处方时发现，王老在治疗月经病，尤其是痛经，多以温药，补血调血药为主。在张处方中，使用当归的频次最高，有88方之多，占26%，可见王老对当归的偏爱。本文就从当归入手，探讨王绵之教授在治疗痛经方面的组方特点。
1王绵之教授对于痛经的认识和治疗经验
王老认为，月经之本是血，由水谷精微所生和肾精所化，奠定了月经来潮的物质基础，正如王馥在《医方简义》言［5］:“妇人以血为主，血盛则溢，以象月盈则亏也，失其常度，则为病矣。”月经通畅重在肝木，因女子以肝为先天，肝藏血主疏泄，喜条达恶抑郁，以血为体，以气为用，经血全赖肝经条达，方能按期而至。因阴性凝结，易于拂郁，郁则气滞，气滞血瘀，肝病必妨脾土。黄元御在《四圣心源》言［6］:“肝气郁塞而刑脾也，缘其水土湿寒，乙木抑遏，血脉凝涩不畅。月满血盈，经水不利，木气壅迫，疏泄莫遂，郁勃冲突，克伤脾脏，是以腹痛。”若脾胃虚弱，气血生化无源，或房劳多产，耗伤肾精，精不化血，以致行经之后，血海空虚，胞脉失养，不荣而绵绵作痛。若经前或经期恣食生冷，或冒雨涉水，寒邪客于胞宫，血为寒凝，瘀阻胞宫，不通则痛。若忧思嗔怒，情志不畅，肝失疏泄，气血失于条畅，气滞血瘀，不通则痛。王绵之教授责之痛经发于“不荣”和“不通”。
王绵之教授精勤不倦，在痛经的临床诊治方面独树一帜。根据痛经发生的时间、腹痛的部位、性质、缓急程度，结合月经的周期、经血的量、色、质，伴随症
状，舌脉之象，以及素体情况等综合分析，辨证审因，以审虚实，辨寒热。在治疗时，尤其注重审辨阴血情况，以求治病求本。此外，在痛经的脏腑辨证方面，王老先以脾肾为本，次以条达肝木，因女子以肝为先天。如脾肾无疴，方责下焦，或通或补，视其病之虚实而定。
2王绵之教授运用当归治疗痛经的组方特点
当归，始载于《神农本草经》［7］:“味甘温，主咳逆上气，温疟寒热，洗洗皮肤中，妇人漏下，绝子，诸恶疮疡、金疮，煮饮之。一名干归。”药典记载为伞形科多年生草本植物当归Angelicasinensis(Oliv.)Diels的干燥根，味甘、辛，性温，归肝、心、脾经，具有补血活血、调经止痛、润肠通便的功效［8］。因其补中有行，补而不滞，被历代医家誉为“妇科补血圣药”。一般生用，若欲加强活血作用，则酒炒炙。补血宜用当归身，破血宜用当归尾，止血宜用当归炭，和血(补血活血)则用全当归［9］。临床常用于治疗血虚萎黄、眩晕心悸、月经不调、经闭痛经、虚寒腹痛、风湿痹痛、跌扑损伤、痈疽疮疡、肠燥便秘等疾病［8］。从王绵之教授治疗痛经的用药经验中，发现王老擅用当归，且用量稳定，多在18～20g。同时，当归与白芍的配伍频次最高，调养脾胃药和滋补肝肾药次之，活血化瘀药与理气化滞药并重。具体特点如下。
2.1辨证审因，首重阴血，补血调血，擅用当归
王老认为妇人之疾，与男子无异，惟经带胎产之病不同。经带胎产的物质基础是阴血。若阴血充足，经脉调适，冲任二脉，互相滋养，阴阳二气，不相偏胜，则经带胎产正常。正如《仁斋直指方论》曰［10］:“血藏于肝，流注子脏，而主其血者在心，上为乳汁，下为月水，合精而为胞胎”。因此，王老在治疗痛经的配方中，多以补血调血之品为主，再根据其兼证不同，配伍其他药物。王老擅用当归，将其作为治疗痛经的首选之品，恰与当归之功效有关。当归性温，味辛、甘，归肝、心、脾经，是补血活血药，最适宜于血虚而滞的证治。辛味可以梳理肝中的血滞;甘味既能缓肝之急，又能缓脾之急。当归在补血的同时，还能够和血，是调血药。肝苦急，急食甘以缓之。脾因为受邪而产生急痛者，也要用甘味以缓之。甘温药可以补气，补气药都能够健脾。总而言之，当归对肝郁可以疏，对肝热可以散，对肝血可以补，对脾虚可以健，故补血首选兼能行血之当归［11］。
2.2以脏腑理论指导用药
在调和肝经气血的常用药中，王老重用当归(18g)、白芍(18g)为君，少量柴胡(3g)以为佐使，每获良效。由于女子以肝为先天，肝为体阴用阳之脏，以血为体，以气为用。《医学衷中参西录》言［12］:“肝恶燥喜润，燥则肝体板硬，而肝火肝气即妄动;润则肝体柔和，而肝火肝气长宁静。”故用当归、白芍滋阴养血以顾肝体;肝性喜条达而恶抑郁，若火热或湿热之邪内郁，则肝气不舒，故用柴胡疏畅肝胆之气以顾肝用［13］。因柴胡发散恐劫肝阴，用量宜轻。由此可见，王老以脏腑理论指导用药的特点，其优势在于，既顺应了脏腑的生理特性，又能使方剂作用于机体，发挥最佳的调节作用。
2.3动静相济，静重于动
药分动静，实属阴阳。凡药性味辛热温燥，具有行气、辛散、温运、升提作用的，属阳，为动药;凡药性味甘酸寒凉，有清热、滋补、润降、收敛作用的，属阴，为静药。王老在遣药组方中，用静药必佐以动药，配动药必倍以静药，动静结合，临床疗效显著。全方静药占主导，佐以少量动药。阴主静，阳主动，阴为阳之基，无阴则阳无以生，阳生阴长，阴得阳化［14］。动静结合中，动药宜轻，以防疏散太过伤及人体的正气。王老认为，当归、白芍和地黄是补血的阴静之药，常用量为18g;而川芎是和血的辛香动药，常用量为3g。扶助正气的药物量相对较大，而祛除外邪的药物总量相对较小;具体而言，益气补血的药物剂量大，但疏肝理气、活血祛瘀的药物剂量小;滋阴养血的药物剂量多，行血活血的药物剂量少。动静相济，静重于动，形成一对矛盾的统一体，处于相对的动态平衡状态，这是王老遣药组方的又一大特点。
2.4补肾、健脾、疏肝并举
王老认为，痛经的发生责之肝、脾、肾三脏，故在治疗时，要补肾、健脾、疏肝三法并举。补肾，当辨明肾精化肾气，肾气分肾阴和肾阳，遵循“孤阴不生，独阳不长”，采用“阴中求阳，阳中求阴”的原则遣药组方，切忌一谓阴柔滋腻，或纯用辛热温燥之品以求速效［15］。王老常选用杜仲、桑寄生、川续断、小茴香等调冲任，和血脉，扶元阳;配以当归、熟地、麦冬、枸杞等滋阴养血之品，达到补益下元，燮理阴阳之目的。健脾，王老意在培补中土，致气血调和，这是保证处方疗效的基础，常选用白术、*参、茯苓等。肝以散为补，痛经要条达肝木，采用疏肝之法，但王老认为不可过用升散疏肝之品，以免重伤阴血，少量配伍柴胡等疏肝理气之品。
3病案举隅
黄某，女，43岁。年8月31日初诊。主诉:13年前，因胎儿过大，分娩不顺而体力消耗太多，其后即感乏力，气短，间有肢挛项强，甚至吞咽不利。查各项指标均正常，但经行不畅，腹痛难忍，月经量、色不正，且多块。今诊脉细而濡弦，舌胖嫩有齿痕，色淡，苔薄。辨证:气血久亏，血虚血滞之痛经。治法:健脾益气，补血活血，调经止痛。处方:生黄芪20g，*参18g，当归18g，炒白芍18g，鸡血藤12g，炒白术12g，茯苓12g，陈皮10g，广木香2g，炙远志6g，炒枣仁12g，炒杜仲12g，丹皮6g。用法:7剂，每日1剂，水煎服，忌食生冷、辛辣刺激。预后转归:患者服药6剂，月经来潮，经行通畅，未见腹痛，原方再进5剂，嘱患者继续服用至经期结束。患者自此以后，痛经消失，随访未复发。
按:本例系气血久亏，血虚血滞型痛经之典型病案。方中选用黄芪、*参、白术、茯苓益气健脾，枣仁、远志，养血安神，使后天得养，气血得充。本案的画龙点睛之笔在于经期使用活血化瘀药。王老认为，对经期辨证确有瘀血征象，可对活血化瘀药酌情配伍，不单经量不增多，反而即起沉珂。活血化瘀药物的配伍使用，应综合考虑病程长短和病情轻重。此案患者之痛经由血虚血滞而致，故配属养血活血之品的当归、白芍、鸡血藤、丹皮，从而达到瘀血祛，新血生的目的。王老在健脾活血的同时，不忘补肾，因精血同源，故在方中配伍了杜仲补肝肾，强筋骨。方中还选用了陈皮、木香来疏通气机，使全方补而不滞，带有通补的特点。诸药相合，共奏益气健脾，补血活血，调经止痛之功效，则月经调畅，痛自愈。
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