△李怀芳教授解读慢性盆腔痛的病因与治疗
慢性盆腔痛的流行病学
主持人：李教授您好，首先请您给我们介绍一下慢性盆腔痛的流行病学情况。李怀芳教授：慢性盆腔痛是妇科的常见病，它是指骨盆及骨盆周围组织器官持续6个月及以上的周期性或非周期性的疼痛。慢性盆腔痛导致机体功能紊乱，或者需要进行药物或手术治疗的一组综合征[1]。
慢性盆腔痛在妇科临床中非常常见。系统回顾显示，慢性盆腔痛在成年女性中的发病率约为6%~27%[2]。
在北美地区，慢性盆腔痛在18~50岁女性中的发生率为15%~20%，可占妇科门诊患者中甚至高达40%[3]。在我国目前还没有大范围的调研数据。
慢性盆腔痛的病因
主持人：看来慢性盆腔痛的发病率是非常高的，它的病因主要有哪些呢？李怀芳教授：从病因学的角度来说，慢性盆腔痛是多种原因引起的一组综合征，而不是一种特定的疾病。它的原因多种多样，总体可以分为妇科原因和非妇科原因两大类。
常见的妇科原因包括子宫内膜异位症、盆腔粘连、盆腔炎症、静脉瘀血综合征、子宫腺肌病、残余卵巢综合征等。
常见的非妇科原因包括间质性膀胱炎、肠激惹综合征、腹壁及盆腔肌筋膜疼、盆底疼痛综合征等。
从病因占比上来说：
超过50%的慢性盆腔痛患者伴有子宫内膜异位症、盆腔粘连、肠易激惹综合征或间质性膀胱炎（interstitialcystitis）等[4]。
约35%的慢性盆腔痛患者伴有肠易激惹综合征（irritablebowelsyndrome）[4]。
在患有子宫内膜异位症的女性中，约50%伴有慢性盆腔痛。
在剖腹产术后3个月，约28%的患者同时伴有持续性盆腔疼痛的表现，产后6个月后这一比例仍高达20%[4]。
此外，有研究显示，在由于慢性盆腔痛而就医的患者中，大约一半有过性创伤、身体或情感创伤；筛查发现大约1/3的慢性盆腔痛患者具有创伤后应激障碍[5]。这一结果提示，社会心理因素在慢性盆腔痛的发病中可能也具有一定的作用。
盆腔炎与慢性盆腔痛的关系
主持人：我们在平时的妇科门诊中，经常碰到一些女性朋友说，自己下腹痛就认为自己是盆腔炎了，这种情况非常普遍。盆腔炎和慢性盆腔痛之间到底存在怎么样的关联呢？李怀芳教授：是的，临床上这种情况确实非常多见，很多病人来了就说：“我就是痛”，就问医生：“我是什么原因呢”，这种病人是非常多的。
盆腔炎症性疾病是女性上生殖道感染引起的炎症性疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿及盆腔腹膜炎等，都和炎症有关系。
盆腔炎症性疾病也是导致慢性盆腔痛的常见原因。大约30%的盆腔炎症性疾病患者可发展为慢性盆腔痛，尤其是盆腔炎反复发作，或伴有吸烟等不良生活习惯或不良情绪的患者更为常见[4]。其原因在于，盆腔炎症性疾病若不能得到及时、有效的治疗，尤其在急性发作的时候没有获得及时有效的治疗，其炎症反应可持续存在或加剧，进而刺激盆腔，导致盆腔充血，并引起慢性盆腔痛。所以，及时、规范地治疗盆腔炎，纠正不良习惯等，有助于预防和减少慢性盆腔痛的发生。由于盆腔炎的病原体通常包括厌氧菌、需氧菌、非典型病原体（球菌、杆菌）等多种致病菌，硝基咪唑类药物能全面覆盖抗厌氧菌治疗，在治疗盆腔炎中有重要作用。我们在治疗盆腔炎，尤其是急性发作的时期，需要应用覆盖厌氧菌比较好的一种药物，在临床中目前比较常用的是甲硝唑或奥硝唑，这一类的药物，它对于胃肠道的刺激症状比较多，例如恶心、呕吐，而吗啉硝唑对消化道的刺激非常小，甚至很多病人没有出现消化道相关的症状，这样病人在用药的时候感觉会好一点，患者接受的治疗就能更加规范，疗程也比较充足。也就是说，慢性盆腔炎急性发作或者急性盆腔炎的时候，一般需要治疗至少两周，如果患者胃肠道反应比较重的话，就无法保证足疗程，而使用吗啉硝唑能保证用药疗程，病人依从性好。因为在治疗盆腔炎的时候，及时有效、充足的治疗周期是非常重要的。慢性盆腔痛的病理生理特点
主持人：慢性盆腔痛确切地讲，属于一种综合征，而不是一种特定的疾病。它的病理生理学特点到底是怎么样的？请您解释一下疼痛是如何产生的。李怀芳教授：实际上疼痛的病因是非常非常复杂的。从病理生理的角度来看，慢性盆腔痛可能是中枢性疼痛（centralizedpain），患者往往由于盆腔的相关疾病或功能障碍持续存在，逐渐发展为感觉过敏和痛觉超敏，从而产生慢性疼痛。
具体的形成原因实际上是不清楚的。一般认为，随着慢性疼痛的持续发展，中枢神经系统会发生系统性的变化，并持续地处于高度活跃的状态，进而对各种刺激作出反应，并产生痛感[4]。
慢性盆腔痛的诊断原则
主持人：好的。谢谢李教授为我们答疑解惑。从您刚刚的介绍中我们了解到慢性盆腔痛的病因非常复杂，从而加大了诊断的难度，请您介绍一下慢性盆腔痛的诊断需要注意些什么？李怀芳教授：慢性盆腔痛的发病原因以及机制都不是特别清楚。
正因为慢性盆腔痛往往是继发于其他疾病的一种综合征，临床诊断是排除性诊断，其首要原则是根据详细的病史、体格检查资料，包括妇科检查的一些手段比如内诊、实验室检查，特殊检查如超声、磁共振成像等手段首先明确原发疾病是什么。
其次要注意的是，在所有慢性盆腔痛患者中，约20%为妇科疾病所致，泌尿系统、肛肠方面的原因也很常见[4]，因此我们也特别需要注意相应的鉴别诊断，不能只考虑妇产科的问题，可能还存在一些外科系统的问题。
另外，虽然通过检查大部分患者能够明确病因，但临床上仍有20%以上的慢性盆腔痛患者不能明确病因[6]，这确实是我们临床诊断方面的难点，当然对于这类患者，我们还会有一些相应的诊断或处理方法。
慢性盆腔痛的病史资料
主持人：刚刚您也提到在诊断慢性盆腔痛的时候，详细的病史资料是至关重要的。我们在病史问诊的过程中，需要注意什么？ 李怀芳教授：收集病史资料一定要详细，询问妇科病史包括患者的用药史、手术史、妊娠史、分娩史、人工流产史等，其他还包括胃肠道症状、泌尿道症状、性生活是否有疼痛、精神心理状态、月经情况等，均有助于明确病因[4]。疼痛的部位和性质也是重要的诊断依据。慢性盆腔痛通常为长期性、非周期性，也可能为周期性的。疼痛可以是持续性的，也可以是间断性的。疼痛的加重和缓解因素是否与月经周期、排尿、排便、性生活有关，以及既往治疗效果等，均是重要的参考依据。慢性盆腔痛的体格检查和其他检查
主持人：除了详细的病史资料之外，在体格检查和辅助检查方面，有什么需要注意的事项吗？李怀芳教授：在体格检查方面，应当通过包括妇科窥镜、双合诊，了解盆底、子宫、附件、穹窿部位的情况，以及全面的腹部检查如压痛等，以及内脏器官中可能引起慢性疼痛的各种潜在因素。
通过外生殖器检查，了解盆底肌肉组织是否存在压痛或张力增高。
通过双合诊检查，了解有无附件包块、深部结节、子宫增大或压痛、子宫活动度降低等。
通过触诊，了解腰椎、骶髂关节和骨盆有无压痛等。
在诊断性测试中，可以通过卡内特测试（Carnetttest）区分腹壁疼痛或内脏疼痛；也可以通过棉签擦拭实验了解患者是否具有皮肤痛觉过敏[7]。
如果通过病史和体检也不能获得明确的诊断，则应当进行实验室和影像学检查，包括血常规、血沉、超声检查、淋病、衣原体等，进一步寻找特定的病因。
如果以上检查仍不能明确病因，且患者疼痛症状较为严重，可以考虑腹腔镜检查、诊断性神经阻滞等特殊检查，或许有助于查明某些特定病患。
慢性盆腔痛的治疗原则
主持人：最后请您为大家介绍慢性盆腔痛的治疗原则和治疗方法。李怀芳教授：由于病因多样，机制不清，明确病因是不太容易的，如果能够明确病因，就对因治疗，这也是治本的一种可能性；如果无法明确病因，对症治疗也是临床中非常常用的，如果能标本兼治当然是最好的。
国际共识认为，慢性疼痛的治疗目标是最大限度地缓解疼痛、提高患者的生活质量，通常认为疼痛程度下降30%~50%即可认为治疗成功[6]。
药物治疗是目前的主要治疗手段，其原则可以参考欧洲泌尿外科协会推荐的流程。
首先，对于任何引起慢性盆腔痛的已知疾病，都应该进行相应的治疗。
如果病因不明，可以单药使用对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药作为起始镇痛治疗。
如果疼痛不能缓解，可以根据疼痛与月经周期的关系等因素，使用内分泌治疗，如口服避孕药、孕激素等，或根据患者的神经、精神因素给予相应的治疗，如有些患者存在焦虑症状，可以使用一些镇静药物等，可能对缓解疼痛也有好处。
除了药物治疗外，必要时可以考虑手术，但应以病因诊断为指导。如腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症后疼痛可能会改善。
此外，物理治疗、介入治疗、心理治疗以及中医药治疗等手段在不同的患者中也可能具有一定的作用。
总体来讲，慢性盆腔痛需要综合性治疗。
主持人：非常感谢李怀芳教授就慢性盆腔痛这一问题为我们所作的详细介绍。从李教授的介绍中，我们了解到，慢性盆腔痛发病率高，病因复杂，诊断困难，治疗棘手。详细的问诊、全面的体格检查和辅助检查是主要的诊断依据。在治疗方面，首先考虑病因治疗，如果病因不明，则需要根据具体情况和治疗反应，使用药物、手术以及物理治疗等方法缓解疼痛症状。参考文献：[1]朱兰,郎景和.女性盆底学[M].北京:人民卫生出版社,:.[2]AhangariA.Prevalenceofchronicpelvicpainamongwomen:anupdatedreview.PainPhysician.;17(2):E-E.[3]IssaW,etal.Chronicpelvicpainsyndrome.RevMedBrux.Jan-Feb;34(1):29-37.[4]DydykAM,etal.ChronicPelvicPain[M].In:StatPearls[Internet].TreasureIsland(FL):StatPearlsPublishing;Jan.Nov19.[5]Meltzer-BrodyS,etal.Traumaandposttraumaticstressdisorderinwomenwithchronicpelvicpain.ObstetGynecol.;(4):-.[6]焦伟,等.慢性盆腔疼痛综合征的治疗进展.国际泌尿系统杂志,,39(3):-.[7]SpeerLM,etal.ChronicPelvicPaininWomen.AmFamPHysicial.Mar1;93(5):-7.专家简介
李怀芳教授
?主任医师，医院?教授，博士研究生导师?中华医学会盆底学组委员?上海市优生优育科学协会（上海市妇幼保健协会）妇女盆底功能障碍防治专业委员会副主任委员?上海市医学会妇产科学术委员会委员、盆底学组组长?上海巿妇科质控专家委员?上海市社会医疗机构协会妇产科分会常务委员?中国非公立医疗机构协会妇产科专业委员会委员预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇