前言
尊敬的编辑老师，您好。
我是一名社区医生，在我的辖区内有位老年女性患者，常年反复发作尿路感染，每次病发时有尿频、尿少、尿热，疼痛不明显，怕冷，寒颤症状。服用三金片和消炎药后好转。但是，总是间隔3个月左右发病。尿中无细菌。考虑是阴道炎，但是患者拒绝检查。所以，每次就是开药，复发后再开药。
作为医生，我深知这样的治疗不是最好的办法，所以，想请专家指导一下，像这样的反复发作的尿频、尿热的患者如何的接诊思路，应该如何与患者交代应该做哪些检查，要避免哪些疾病。
陕西读者薛医生
专家指导
医院肾病科秦英
问题
1
尿频、尿热是尿路感染吗？
尿路感染是指病原体侵犯尿路粘膜或组织引起的尿路炎症。多种病原体如细菌、真菌、支原体、病毒、寄生虫等均可以引起尿路感染。
尿感的临床症状较为复杂，可表现为急、慢性肾盂肾炎，急、慢性膀胱炎，无症状性细菌尿，也可引发严重并发症。尿感的临床表现根据感染的发生部位分为上尿路感染和下尿路感染，前者为肾盂肾炎，后者主要为膀胱炎。
成年妇女膀胱炎的主要表现是膀胱刺激症状，即尿频、尿急、尿痛，白细胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿，膀胱区可有不适。泌尿系感染尤其是下尿路感染时，临床表现多见膀胱刺激症，但有膀胱刺激症则不能只考虑尿路感染，这些症状也出现在尿道综合征。
本病例患者表现出的尿频、尿少、尿热，疼痛不明显，怕冷，寒颤症状中，既有膀胱刺激症状，也有寒颤等全身症状，因此，临床诊疗需进一步明确症状体征，涉及的鉴别诊断主要有上尿路感染、下尿路感染和非感染的尿道综合征。
上尿路感染主要是指肾盂肾炎，急性肾盂肾炎由于感染部位在肾盂输尿管部位，因此临床表现包括两部分，一是膀胱刺激症、腰痛及肋脊角输尿管压痛等，另一部分是全身感染症状，如寒颤、发热、头痛、常伴有白细胞计数升高和血沉增快。
本病例述及膀胱刺激症，同时又提及寒颤、发热，因此，需进一步除外上尿路感染的可能，如是，则需对膀胱刺激征进一步明确是否为下尿路感染所致，如可以排除下尿路感染，临床则需要进一步考虑尿道综合征。
问题
2
尿道综合征也会出现反复尿频、尿急或排尿不适吗？
通常所指的尿道综合征，即无菌性尿频-排尿不适综合征，这类病人在妇女中很常见，约占50%，常常容易误诊为尿感，而长期服用抗生素，需注意与尿感鉴别。
尿道综合征仅有尿路刺激症状，而无脓尿及细菌尿，尿白细胞正常量。目前尿道综合征的病因尚未明了，可能与尿路局部损伤、刺激或过敏有关，也可能与心理神经反射有关，临床上患者有焦虑性神经症。
本例患者尿中无细菌，表现出的膀胱刺激征，如能除外尿路感染，则可疑诊尿道综合征。
问题
3
阴道炎是什么病症？与本病例中的尿频、尿热相关吗？
阴道炎是女性生殖道感染最常见的疾病,是不同疾病引起的多种阴道黏膜炎性疾病的总称，阴道炎根据其病因和病原体的不同有10余种,主要有感染和非感染因素，如滴虫性阴道炎、细菌性阴道病、病毒性阴道炎、药物性阴道炎、过敏性阴道炎、化学性阴道炎等，症状表现有外阴瘙痒和白带增多异常等。
可见，阴道炎和泌尿系的尿路感染其临床表现不同。但是对于老年女性，由于绝经后女性雌激素水平降低，阴道、尿道黏膜上皮变薄，角化细胞减少，阴道自洁作用降低，细菌易于在前庭和全阴道内繁殖，从而发生阴道炎，并更易导致阴道的相邻器官---尿路的上行感染，使尿路感染反复迁延不愈。
因此，临床上老年女性尿路感染有时和阴道炎同时出现，甚至阴道炎是导致反复尿感的诱因。症状除了膀胱刺激症外，常伴有会阴区干燥、灼热感、疼痛感等，患者体检时可以发现外阴萎缩，阴道壁充血，有触痛，部分患者尿道口黏膜明显充血水肿等。
本例患者若考虑阴道炎的诊断，尚需补充必要的症状、体征等。
问题
4
老年女性，反复发生尿路感染的病因检查及治疗
尿路感染的病因复杂，常见的老年女性易感因素主要有尿路梗阻，包括结石、肿瘤、狭窄或神经性膀胱等，尿道内或尿道口周围炎症病灶，如外阴炎、阴道炎，以及由于绝经后女性雌激素水平减少、全身或局部免疫功能下降所导致的自身易感性。
因此，与感染相关的治疗应明确病因对症治疗。
问题
5
老年女性下尿路感染消炎药和中成药的使用
老年人尿路感染的复发率极高,因此对无症状菌尿者不主张长期维持应用抗生素。但若在尿路感染急性期出现脓尿、血尿或亚硝酸盐阳性患者则需积极治疗，在药敏之前，一般宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素,目前临床常选用喹诺酮类或头孢菌类抗生素单一用药，膀胱炎采用3天疗法，肾盂肾炎应治疗7-10天。
老年患者有潜在肾功能受损，应避免肾毒性抗生素，如氨基糖苷类、磺胺类抗生素。老年人尿路感染难以治愈时应注意耐药菌株或特殊病原体的存在，应积极去除诱因，必要时给予联合用药治疗。
目前治疗尿路感染的中成药有多种，一般根据各中成药的功效辨证使用，中药治疗淋症的特点不是单一的“消炎”，更加重视提高机体自身抵抗力，需要对患者进行中医的辨证，因此，笔者不建议按消炎的思路选用固定的某一种中成药。
问题
6
老年女性反复尿频尿热的中医辨证论证
老年女性反复尿频尿热小便不适，若属非感染的尿道综合征，可从中医“气淋”的范畴认识。老年人处于肾虚的生理状态，此时湿热之邪或肝气郁滞容易导致膀胱尿道气化不利，则发尿频、尿热、尿急甚或尿痛，其病机多为肾虚肝郁，膀胱气化不利。
临床选用柴胡疏肝散加减治疗，笔者常用柴胡、黄芩、赤芍、白芍、枳壳、制香附、郁金、黄连、川楝子、青皮、珍珠母、石决明、代赭石、瓜蒌、大黄、丹参及檀香等，以疏肝开郁、清火利气导滞。
老年女性反复尿频尿热小便不适，若属于尿路感染，中医有“劳淋”、“老淋”的认识。病机与肝肾亏虚、湿热下注，导致膀胱气化不利为主，临床辨证可分为肝肾阴虚型、脾肾阳虚型和肾阴阳两虚型3种。
除尿频、急、热、痛症状外，肝肾阴虚多见头晕耳鸣、腰膝酸软、脱发、烘热汗出、五心烦热、胁痛口苦、多梦少寐、口干舌燥、或阴部干涩瘙痒，舌红少苔，脉弦细。
脾肾阳虚型多见畏寒肢冷、头晕目眩、神疲乏力、腰膝酸痛、食欲不振、夜尿频多、大便溏薄,舌淡胖苔薄白，脉沉细缓。
肾阴阳两虚型，多见时而畏寒、时而烘热汗出、头晕耳鸣、腰膝酸软、心烦不安、不能自我控制、甚至骨节烦痛，舌淡、苔薄白，脉沉细无力。治疗多选用金银花、连翘、黄芩、黄柏、瞿麦、扁蓄、栀子、车前子、生大黄、苦参、土茯苓等清热利湿。
对肝肾阴虚常加用狗脊、川断、牛膝、杜仲、太子参、熟地等以补益肝肾；脾肾阳虚常加用太子参、山药、生黄芪、淫羊藿、巴戟天、鹿角霜等以调补阴阳；肾阴阳两虚常加用仙茅、仙灵脾、女贞子、旱莲草、附片、生地黄、熟地黄、盐知母、黄柏等。
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